Dokumentacja medyczna

Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W celu realizacji tego prawa podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (szpital, przychodnia, prywatny gabinet lekarski) jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta (takie upoważnienie należy sporządzić na piśmie). Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może udostępnić dokumentację medyczną również innym podmiotom wyszczególnionym w ustawie (np. organom władzy publicznej, NFZ, organom samorządu zawodów medycznych, sądom, sądom dyscyplinarnym, prokuraturom itd.).

Zasadą jest, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z kilku wyjątkami wyrażonymi w ustawie. Po tym czasie dokumentacja medyczna jest niszczona.

Możecie Państwo również zwrócić się pisemnie do podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych o wydanie kopii całości dokumentacji medycznej (a także umieścić prośbę o przesłanie kopii na Państwa adres).

Zwracamy uwagę, że w procesie oceny Państwa sprawy pod kątem prawidłowości postępowania medycznego istotne są m.in. następujące dokumenty:

  • - jeżeli sprawa dotyczy pogotowia ratunkowego – karta zlecenia wyjazdu,
  • - jeżeli sprawa dotyczy leczenia ambulatoryjnego (przychodni) – ambulatoryjna historia choroby,
  • - jeżeli sprawa dotyczy leczenia szpitalnego – pełna dokumentacja medyczna, w tym wszystkie badania laboratoryjne (np. wyniki posiewów), karty obserwacyjne, a także w przypadku wykonywania zabiegów podczas hospitalizacji – tzw. protokół operacyjny.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę.